特別養護老人ホーム岩出の郷

「指定（介護予防）短期入所生活介護」〜重要事項説明〜

当施設は、介護保険の指定を受けています。
（宮城県指定第０４７１５０００６６号）

　当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。 要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

1. 事業者
2. 事業所の概要
3. 職員の配置状況
4. 当事業所が提供するサービスと利用料金
5. 苦情の受付について
6. 事故発生時について

１．事業者

（１）法人名

社会福祉法人加美玉造福祉会

（２）法人所在地

宮城県加美郡加美町菜切谷字原16番地の54

（３）電話番号

０２２９−６３−５５１９

（４）代表者氏名

理事長　大山　匡

（５）設立年月

昭和６０年７月２日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類

指定（介護予防）短期入所生活介護事業所・平成１２年４月１日指定
宮城県０４７１５０００６６号
※当事業所は特別養護老人ホーム岩出の郷に併設されています。

（２）事業所の目的

要介護老人等の入所により、福祉の向上を図る。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホーム岩出の郷

（４）事業所の所在地

宮城県大崎市岩出山字下川原町８４番地４

（５）電話番号

０２２９−７２−１２０１（ＦＡＸ０２２９−７２−０９３９）

（６）事業所長（管理者）氏名

施設長　青沼　孝好

（７）当事業所の運営方針

利用者が可能な限り継続して居宅において生活出来るようその有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう、入浴、食事、排泄等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行なうことにより、利用者の心身機能の維持、並びに利用者の家族の身体、及び精神的負担の軽減を図るものとする。

（８）開設年月

平成１１年４月６日

（９）営業日及び営業時間

営業日年中無休
受付時間９時〜１８時

（10）利用定員　１６人

（11）居室等の概要

当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。希望の居室がある場合は、その旨をお申し出下さい。
（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）

• 従来型個室（１人部屋）・・・１２室（全室トイレ・洗面台・チェスト・収納棚冷暖房完備）
• 多床室（４人部屋）・・・・・１室（全室トイレ・洗面台・チェスト・収納棚冷暖房完備）
• 食堂・・・・・・・・・・・・１室（全面床暖房）
• 機能訓練室・・・・・・・・・１室[主な設置機器]歩行訓練用平行棒・電熱式ホットパック・姿勢矯正鏡等
• 浴室・・・・・・・・・・・・３室（器械浴（特殊浴槽）・個浴・シャワー浴・一般浴）
• 医務室・・・・・・・・・・・１室
• ふれあいホーム・・・・・・・１室
• デイルーム・・・・・・・・・１室（全面床暖房）

※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務けられている施設・設備です。

☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

☆居室に関する特記事項（※トイレの場所（居室内、居室外）等）

３．職員の配置状況

　当事業所では、ご契約者に対して指定（介護予防）短期入所生活介護サービス及び指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

1. 施設長（管理者）・・・・・・・・・・・・１名
2. 医師（内科週２回・精神科月１回）・・・・２名（嘱託）
3. 生活相談員・・・・・・・・・・・・・・・１名
4. 介護職員（介護支援専門員兼務）・パート職員・・・・・２３名（１）
5. 看護職員・パート職員・・・・・・・・・４名（１）
6. 栄養士（管理栄養士）・・・・・・・・・１名
7. 機能訓練指導員・・・・・・・・・・・・・１名
8. 機能訓練指導員（作業療法士）・・１名（嘱託）
9. 介護支援専門員（介護職兼務）・・１名
10. 事務員・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２名
    ※平成２５年１０月１日現在

＜主な職種の勤務体制＞

1. 医師
   （内科）毎週日・木曜日９：３０〜１１：３０
   （精神科）毎月第３土曜日１５：００〜１７：００
2. 介護職員　標準的な時間帯における最低配置人員
   早朝・・・７：００〜９：００　４名
   日中・・・９：００〜１８：３０　１０名
   夜間・・・１８：３０〜翌７：００　３名
3. 看護職員　標準的な時間帯における最低配置人員
   日中・・・８：００〜９：００　１名
   日中・・・９：００〜１７：３０　１名
   日中・・・１７：３０〜１８：３０　１名
4. 機能訓練指導員　標準的な時間帯における最低配置人員
   日中・・・９：００〜１８：００　１名
5. 機能訓練指導員
   （作業療法士）毎月２回・・・１０：００〜１６：００　１名
   ☆土日は上記と異なります。
   ☆医師及び機能訓練指導員の勤務日については変更になることがあります。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、
　（１）利用料金が介護保険から給付される場合
　（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

（１）当事業所が提供する基準介護サービス（契約書第４条参照）

以下のサービスについては、滞在費、食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。

＜サービスの概要＞

1. 居室の提供
2. 食事
   • 当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
   • ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
     （食事時間）
     【朝食】７：００〜９：００
     【昼食】１１：４５〜１３：００
     【夕食】１７：３０〜１９：００
     ☆食事は出来るだけ希望の時間に提供しますので変更等がありましたら職員にお申し出ください。
3. 入浴
   • 入浴又は清拭を週２回行います。
   • 寝たきりでも器械浴槽を使用して入浴することができます。
4. 排泄
   • 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
5. 機能訓練
   • ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
6. その他自立への支援
   • 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
   • 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
   • 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

＜サービス利用料金（１日あたり）＞（契約書第７条参照）

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度及び部屋の種類に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と管理栄養士（栄養士）配置及び夜間看護体制による自己負担・滞在費・食費に係る基準費用額の合計金額をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度及び部屋の種類により異なります。）
※下記の料金表参照

1. 短期入所生活介護施設サービス費
   

   部屋の種類		要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
   個室（従来型個室）	利用料金	６,０３９円	６,７９０円	７,５１０円	８,２１０円	８,９００円
   	利用者負担額	６０９円	６７９円	７５１円	８２１円	７６２円
   ４人部屋（多床室）	利用料金	６,８２０円	７,５１０円	８,２２０円	８,９１０円	９,５９０円
   	利用者負担額	６８２円	７５１円	８２２円	８９１円	９５９円

2. 介護予防短期入所生活介護施設サービス費
   

   部屋の種類		要支援１	要支援２
   個室（従来型個室）	利用料金	４,５５０円	５,６６０円
   	利用者負担額	４５５円	５６６円
   ４人部屋（多床室）	利用料金	４,９９０円	６,１４０円
   	利用者負担額	４９９円	６１４円

3. 看護体制加算
   （一定水準以上の看護体制を整えている施設に対する評価です）
   看護体制加算（�T）ロ 利用料金　１３０円
   利用者負担額　１３円
   看護体制加算（�U）ロ 利用料金　８０円
   利用者負担額　８円
4. 夜勤職員配置加算
   （配置基準以上の夜勤者で対応する体制に対する評価です。）
   （介護予防については適用になりません）
   看護体制加算（�T）イ 利用料金　１３０円
   利用者負担額　１３円
5. サービス提供体制強化加算
   （介護福祉士有資格者の手厚く配置等の一定水準以上の介護体制を整えている施設に対する評価です。）
   ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算（�T） 利用料金　１２０円
   利用者負担額　１２円
   ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算（�U）（�V） 利用料金　６０円
   利用者負担額　６円
   ※日常生活継続支援加算を算定している場合は算定できない。また算定は（�T）（�U）（�V）のいずれかです。
6. 機能訓練体制加算
   （機能訓練指導員を配置し、機能訓練を実施する体制を評価）
   機能訓練体制加算 利用料金 　１２０円
   利用者負担額　１２円
7. 介護職員処遇改善加算
   介護職員処遇改善交付金相当分を介護報酬に円滑に移行するために、例外的かつ経過的な取り扱いとして、平成27年3月31日までの間、介護職員処遇改善加算として算定されるものです。
   ・所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定する。
   （施設サービス費+体制加算分に2.5%を乗じた単位数）
8. 療養色加算
   （療養食を提供した場合）
   療養食加算 利用料金　２３０円
   利用者負担額　２３円
9. 居住費
   個室（従来型個室）　基準費用額　１,１５０円
   ４人部屋（多床室）　基準費用額　３２０円
10. 食費
    食費　基準費用額　１,３８０円（朝食：３５０円、昼食：６００円、夕食：４３０円）

※上記単価については別添「利用料早見表」にてご参照下さい。

☆上記の他、大崎市（古川地区・岩出山地区・鳴子地区）加美郡の方で居宅と施設間の送迎を希望される方は、片道１,８４０円の一割１８４円を自己負担額としてお支払い下さい。

☆その他の地区の方の送迎についてはご相談下さい。（但し、出来かねる場合はその旨ご了承願います。）

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆滞在費と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額となります。（認定証を提示してください。）

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

◇当施設の居住費・食費の負担額

世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や生活保護の方の場合は、滞在費･食費の負担が軽減されます。（認定証を提示してください）

（２）（１）以外のサービス（契約書第５条、第７条参照）

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の自己負担となります。

＜サービスの概要と利用料金＞

①特別な食事（酒を含みます。）

• ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
• ◎利用料金：要した費用の実費

②理髪・美容

　［理髪サービス］

• １ヶ月に1回程度、有償の理容師(ボランティア)による出張サービスをご利用いただけます。
• ◎利用料金：実費負担（１回あたり１,５００円）※その他材料代等いただく場合がございます。

　［美容サービス］

• １ヶ月に1回程度、有償の美容師(ボランティア)による出張サービスをご利用いただけます。
• ◎利用料金：実費負担（１回あたり１,５００円）※その他材料代等いただく場合がございます。

③レクリェーション、クラブ活動

• ご契約者の希望によりレクリェーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
• ◎利用料金：材料代等の実費をいただくことがあります。

④複写物の交付

• ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
• ◎利用料金１枚につき２０円

⑤日常生活上必要となる諸費用実費

• 日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただくことがあります。
• ※おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません
• ☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、1ヶ月ごとに計算しご請求しますので翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
　ア・窓口での現金支払い（釣銭の無いようにご持参下さい）
　イ・指定口座への振込
　　七十七銀行　岩出山支店　普通預金5125456
　　特別養護老人ホーム岩出の郷　施設長　青沼孝好
　ウ・指定預金口座振替（本人もしくは引受人が七十七銀行口座名義人の場合※手続き必要）

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第８条参照）

○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

５．苦情の受付について（契約書第２１条参照）

（１）当事業所における苦情の受付

※当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
　○苦情受付窓口（担当者）　主任生活相談員　大枝　敏幸
　○受付時間　毎週月曜日〜金曜日（祝祭日除く）９：００〜１８：００
　また、苦情受付ボックスを受付窓口に設置しています。

（２）公共機関による苦情の受付

◆宮城県国民健康保険団体連合会

ＴＥＬ　０２２−２２２−７７００
ＦＡＸ　０２２−２２２−７２６０

◆宮城県社協運営適正化委員会

ＴＥＬ　０２２−７１６−９６７４
ＦＡＸ　０２２−７１６−９２９８

◆大崎市役所岩出山総合支所

ＴＥＬ　０２２９−７２−１２１４

○加美町役役場保健福祉課高齢者福祉係

ＴＥＬ　０２２９−６３−７８７２

○色麻町役場福祉課高齢福祉係

ＴＥＬ　０２２９−６６−１７００

※その他各市町村介護保険係へお問い合わせください

６．事故発生時について（契約書第１０条参照）

（１）指定介護老人福祉施設は、入所者に対する指定介護老人福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族等に対して連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（２）入所者に対する指定介護老人福祉施設サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

「指定（介護予防）短期入所生活介護」利用契約書

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【利用契約書】( 229KB ）

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